​ 【健保政策】關於醫材自費爭議,除市場運作外,還有幾個面向不能忽略!

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這次自費醫材的爭議總算告一段落,但國人對於醫療材料的資訊理解卻不會因為政策暫緩而更加完整,這也是本文期待跟國人分享與共同學習之處。甫落幕的自費醫材爭議,起因於我國醫材「是否接受健保給付有差額」,也就是因應醫療所用的材料差異,費用上分為全自費、差額給付(即部分自費)跟全額給付(不需另外自費)三種,但政府欲引用《全民健康保險法》第45條,限制其中差額給付醫材的自費上限。雖然此次討論已暫時定音,但究竟本次爭議是牽涉到哪些就醫民眾與醫療院所的權益?政府目前的處置還存在那些問題?本文將嘗試探討整理之

差額給付與全自費醫材兩者常被混為一談。

簡單來說,所有醫材在健保中可以簡單分為三類,分別是「健保全額給付」、「健保差額給付」以及「全自費」。

第一種是病患不需另外付費的醫材,佔全體醫材給付費用的7成;第二種是健保會給付部分的費用,也就是健保出一點,民眾也出一點費用的醫材,佔全體醫材的3%。而全自費則是與健保無關,由民眾自行支付,純由市場定價的醫材,佔全體醫材約27%。而這次爭議的對象,其實僅是第二類「健保差額給付」的部分,並不及於全自費的醫材,實際影響到的數量其實並不多。

而健保署此次所溝通的方向是:「如果是全自費的醫材,那就是市場自由競爭,醫療技術照護提供者開價,使用者願意購買,則銀貨兩訖,健保署並不干涉;但如果是健保差額給付的醫材,因為健保署也有用健保經費出一點錢,加上全民健康保險法本來就有授權,因此設定一個上限是既合法也合理的。」是以有了此次的政策討論,但,實際的情形究竟是怎樣呢?


差額給付設定上限,分別對國人以及醫院會造成甚麼影響?

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國人/病患面

健保署設定上限的原因,簡單來說就是因為各醫療院所的差額相距過大,例如同樣的血管支架、人工水晶體,病患在不同地方就醫所付的差價也可能是天壤之別。但同時許多病患也會認為,為什麼相同品項、廠牌、型號的醫材,在不同醫院會收取不同的差價,而且有些醫院間的差價不小?當然,這個差價的價格管制合不合理,如果合理應該怎麼管制?都值得進一步討論。

但實際上,為差額給付設定上限,會帶來甚麼影響呢?許多網友提到可能造成齊頭式平等,使得高價優良的醫材無法進入台灣市場,但這樣的結論雖有一定意義卻也不夠全面,承上所述,本次規範的對象並不及於全自費的醫材,因此只要台灣市場仍有需求,醫材商有利可圖,高價優良的醫材仍有機會透過全自費的管道進入台灣市場。

整體說來,對於國人/病患來說,若有差額上限的確可在醫療費用的得到保障,但費用的保障與醫療品質、醫材品質的關聯,更是該同步考慮的。而醫療服務畢竟與一般市場服務大相逕庭,如何拿捏管控力道,確是難事。

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醫院面

另一方面,為這些差額給付的醫材設定上限,也可能會對中小型院所的營運帶來打擊。因為健保署只規定了差額上限,實際上進貨成本與條件仍是由各醫療院所與醫材商個別決定,如此,中小型院所不具備如同醫學中心等大型量體之議價能力,在成本控制上必定會更形吃力。而表面上對醫院的影響,最後仍然可能影響病患的權益,就像店家的營運受到影響,則消費者仍然有可能是最後的受害者。是以也不能只從醫院的角度來論述管控之適宜性。


若依照法律,健保署或不該單方面設定上限?

如果我們換個角度,從法律的觀點來說,這次健保署依照《全民健保法》第45條提出限制,但此條文的內容其實是:「本保險給付之特殊材料,保險人『得』訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限」,也就是「可設定上限」而不是「一定要設定上限」。另,健保署跟醫療院所的合作關係,依照大法官解釋第533號,應屬於一種行政契約的性質,也就是說國家機關如果要變動雙方的合作內容,應限於「有必要性」的前提,同時也必須保護對方的權益。

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後續的方向? 醫材自費爭議可以自行宣布放棄,醫病關係與醫療服務的特殊性不行!


就本次爭議,健保署近日已正式宣布不會變更現行作法,但將依據收費超過極端值及民眾反映異常調漲等情形,進行動態監控管理,並建立價格透明之醫材比價網,讓醫師與病人共享使用決策,使自付差額特材的使用進入良性循環。筆者認為本次健保署的修正方向值得鼓勵,因為市場運作本不適宜以法律直接規制的方式去干預,且任何社會制度的變更均無法躁進,而應循序漸進、廣納善言才能求致各方利益的最大化。

但諸如本次修正內容所涉及之管理模式如何進行?比價網之價格是否足夠公正公開?相關問題仍有待相關措施上路後持續進行滾動式修正,同時,醫病關係、醫療服務與一般市場服務不同,相關措施與調整,相對於其他的領域,更需要國人、醫院、醫事人員給予更多的耐心與信任,一同嘗試與調整,才有機會讓台灣的健保以及人民權益都能得到保障,乃至永續。

原文刊載於08月01日《蘋果新聞網》「蘋評理」即時論壇

​【醫材自費爭議】除市場運作外,還有幾個面向不能忽略
張瑜芹/新竹國泰醫院婦產科主治醫師